Username :
Password :
 
 
คำถามที่พบบ่อย
คำถามทั่วไป หมวดคำถาม   

ค้นหาคำถาม

  Q : สิทธิประโยชน์ของบัตรทอง บริการทางแพทย์ที่ไม่คุ้มครอง
  A : 1.กลุ่มบริการที่เกินความจำเป็นพื้นฐาน - การรักษามีบุตรยาก - การผสมเทียม - การเปลี่ยนเพศ - การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ - การตรวจวินิจฉัย และรักษาใด ๆ ที่เกินความจำเป็นและไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ - การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง 2. กลุ่มบริการที่มีงบประมาณจัดสรรเป็นการเฉพาะ - โรคจิต กรณีที่ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 15 วัน - การบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดและสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด - อุบัติเหตุการประสบภัยจากรถและผู้อยู่ในความคุ้มครองตามกฏหมายว่าด้วยการคุ้มครองประสบภัย จากรถเฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฏหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย หลังจากใช้สิทธิ พ.ร. บ. ครบ จึงจะสามารถใช้สิทธิ 3. กลุ่มบริการอื่น ๆ โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยในเกินกว่า 180 วัน ยกเว้น กรณีมีความจำเป็นต้องรักษาเนื่องจากการแทรกซ้อน หรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

  Q : แนวทางปฏิบัติหากต้องรับบริการในกรณีที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ ในกรณี 3เดือน
  A : 1. เป็นผู้มีสิทธิประกันสังคม ซึ่งมีหลักฐานรับรองจากสำนักงานประกันสังคมว่ายังส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน 2. เข้ารับบริการกรณีเจ็บป่วย ทั้งนี้ไม่นับรวมการตรวจครรภ์ และการวางแผนครอบครัว 3. ตรวจสอบพบรหัสโครงการพิเศษ Z34003 ในการเบิกจ่าย (เป็นการบันทึกข้อมูลของหน่วยบริการ)

  Q : กรณีผู้ประกันตนยังไม่ได้รับสิทธิจากกองทุนประกันสังคม จะขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อการรับบริการสาธารณสุข ได้หรือไม่อย่างไร
  A : กรณีผู้ประกันตนยังไม่ได้รับสิทธิจากกองทุนประกันสังคมสามารถขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อการรับบริการสาธารณสุขได้ใน 2 กรณีคือ 1. กรณีส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน สามารถขอรับบริการรักษาการเจ็บป่วยได้ Z34003 2. กรณีส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน สามารถขอรับบริการการคลอดได้ Z34007

  Q : กรณีที่ต้องการเบิกส่วนต่างในการรับบริการสาธารณสุขนั้น ผู้มีสิทธิประกันตนสามารถขอรับบริการได้ในกรณีใดบ้าง
  A : -กรณีส่วนต่างค่าฟอกเลือด ล้างไต ประกันสังคมจ่ายชดเชยสัปดาห์ละไม่เกิน 3000 บาท ครั้งละไม่เกิน 1500 บาท -เบิกส่วนต่างทางราชการได้ครั้งละ 500 บาท -กรณีคลอดบุตรคนที่ 3 ประกันสังคมไม่จ่ายชดเชย สามารถเบิกค่าคลอดบุตรได้ตามจริง และตามอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด -กรณีส่วนต่างค่าคลอดบุตรคนที่ 1 และ 2 ที่เป็นส่วนต่าง 13,000 บาทที่ประกันสังคมจ่ายชดเชยสามารถนำส่วนต่างค่าคลอดบุตรดังกล่าวมาเบิกได้ โดยหน่วยบริการที่ให้การรักษาจะเป็นผู้บันทึกเบิกเข้ามาในระบบเอง -กรณีฆ่าตัวตายแต่ไม่ตาย ประกันสังคมไม่จ่ายชดเชย เบิกส่วนต่างราชการได้ตามจริง -กรณีค่าบริการทันตกรรม การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน ประกันสังคมจ่ายชดเชย 300 บาทต่อครั้ง แต่ไม่เกิน 600 บาทต่อปี เบิกส่วนต่างนอกเหนือได้ ตามระเบียนกระทรวงการคลังกำหนด -กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน 1-5 ซี่ ประกันสังคมจ่ายชดเชยไม่เกิน 1300 บาท เบิกส่วนต่างนอกเหนือได้ ตามระเบียนกระทรวงการคลังกำหนด -กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มากกว่า 5 ซี่ ประกันสังคมจ่ายชดเชยไม่เกิน 1500 บาท เบิกส่วนต่างนอกเหนือได้ ตามระเบียนกระทรวงการคลังกำหนด -กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง ประกันสังคมจ่ายชดเชยไม่เกิน 2400 บาท เบิกส่วนต่างนอกเหนือได้ ตามระเบียนกระทรวงการคลังกำหนด -กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง ประกันสังคมจ่ายชดเชยไม่เกิน 4400 บาท เบิกส่วนต่างนอกเหนือได้ ตามระเบียนกระทรวงการคลังกำหนด -กรณีโรคหรือการประสบอันตรายจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด ประกันสังคมไม่จ่ายชดเชย เบิกจากสิทธิราชการได้ตามจริง

  Q : ผู้ป่วยสิทธิ อปท. เข้ารับบริการก่อน 1 ตุลาคม 2556 จะสามารถเบิกกับ สปสช.ได้หรือไม่
  A : สามารถแบ่งออกเป็น 2 กรณี ดังนี้ -กรณีผู้ป่วยนอก ไม่สามารถนำใบเสร็จมาเบิกจ่ายชดเชยได้ -กรณีผู้ป่วยใน หากจำหน่ายออกจาก รพ.หลังวันที่ 1 ตุลาคม 2556 สามารถเบิกจ่ายชดเชยผ่านระบบ สปสช.ได้

  Q : กรณีการเบิกค่าบริการฟันปลอม สิทธิUC สามารถคีย์เบิกได้ตลอดทั้งปีหรือไม่
  A : สามารถส่งเบิกได้ตลอดทั้งปี แต่ถ้าส่งไม่ทันภายในรอบเวลาที่กำหนดจะเป็นการส่งล่าช้า และการเบิกฟันปลอมสามารถเบิกได้ 5 ปี / 1 ครั้ง / 1 คน

  Q : อยากทราบประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขที่ผู้มีสิทธิจะได้รับโดยมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
  A : ประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขที่ผู้มีสิทธิจะได้รับโดยมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 1. ยาต้านไวรัสเอดส์ 2. การรักษาผู้ป่วยโรคจิตเวช กรณีที่ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 15 วัน 3. การผ่าตัดปลูกถ่ายตับในเด็กอายุไม่เกิน 18 ปี ที่มีภาวะตับวายจากท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิดหรือตับวายจากโรคอื่นๆ 4. การปลูกถ่ายหัวใจ

  Q : กรณีที่ผู้มีสิทธิประสบภัยจากรถแต่เข้ารับการรักษายังหน่วยบริการที่ไม่เข้าร่วมโครงการ ต้องดำเนินการอย่างไร
  A : -แจ้งใช้สิทธิพร้อมหลักฐานประกอบได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่าย ซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด)) สำเนา พ.ร.บ.รถที่ประสบภัย - ติดต่อสายด่วน สปสช. 1330 เพื่อประสานหาเตียงรองรับ ในการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพต่อเนื่อง - หากมีความเสียหายเกินค่าเสียหายเบื้องต้น ให้ผู้ป่วยสำรองจ่ายแล้วไปรับคืนจากบริษัทประกันภัยของคู่กรณี (กรณีได้ข้อยุติว่ารถของคู่กรณีเป็นฝ่ายผิด)

  Q : ติด Deny = G26 กรณีผู้ป่วยในที่มีการให้บริการ CAPD มีแนวทางการแก้ไขอย่างไร
  A : ในปีงบประมาณ 2557 กรณีหน่วยบริการ ได้รับการปฏิเสธการจ่าย DENY=G26 ( การให้บริการ CAPD ในกรณีผู้ป่วยใน ) สปสช.จะดำเนินการจ่ายชดเชยกรณีผู้ป่วยในที่ถูกปฎิเสธการจ่าย G26 ให้กับหน่วยบริการในอัตรา Adj.rw ละ 8,000 บาทโดยไม่หักเงินเดือน ทั้งนี้หน่วยบริการจะได้รับการจ่ายชดเชยเป็นรายไตรมาส เริ่มใช้สำหรับข้อมูลที่จำหน่ายตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2556 เป็นต้นไป (ข้อมูลที่ส่งเข้ามาแล้ว สปสช.จะดึงมาจ่ายชดเชยตามรอบไตรมาสที่กำหนด) หมายเหตุ หากผู้ป่วยมาด้วยโรคอื่นแล้วมีการล้างไตท้องช่องท้องในการรักษาครั้งนั้นด้วย ให้เปลี่ยนรหัส ICD9 จาก 5498 เป็น Z49 แทน

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 438 กรณี เด็กแรกเกิด
  A : กรณี เด็กแรกเกิด ให้แก้ไข ดังนี้ -กรณีเด็กยังไม่มี PID ให้ใช้ PID ของผู้ที่เด็กอาศัยสิทธิ (พ่อ หรือแม่) ขอเลขอนุมัติ ณ วันที่ admit โดยใช้ HN AN ของเด็ก นำเลขอนุมัติที่ได้ บันทึกในโปรแกรม e-Claim พร้อมบันทึกเลข PID ที่ใช้ในการขอเลขอนุมัติและ โครงการพิเศษ Z38000 -กรณีใช้ PID เด็ก ให้ใช้หนังสือรับรองจากต้นสังกัด โดยไม่ต้องใส่โครงการพิเศษ Z38000

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 438 กรณี สิทธิ OFC/LGO
  A : กรณี สิทธิ OFC/LGO ให้ทำการตรวจสอบสิทธิย้อนหลัง ณ วันที่รับบริการ และขอเลขอนุมัติ ณ วันนั้น และส่งข้อมูลเบิกตามประเภทสิทธิย่อยที่แสดงในโปรแกรม NHSO Client

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 438 กรณีที่หมดสิทธิจากสิทธิอื่น
  A : กรณีที่หมดสิทธิจากสิทธิอื่น แต่หน้า web ณ วันที่เข้ารับบริการยังไม่มีการปลดสิทธิ แก้ไขโดย ส่งหนังสือขอแก้ไขข้อมูลโดยใช้แบบฟอร์ม FM-20-001 (download จากweb e-Claim > หน้าดาวน์โหลด) พร้อมทั้งแนบเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณาดังนี้ - สำเนาการตรวจสอบสิทธิ ณ วันเข้ารับบริการ - หนังสือรับรองการหมดสิทธิ ข้าราชการ / ประกันสังคม /พนักงานรัฐวิสาหกิจ/ครูเอกชน - สปสช. พิจารณาและดำเนินการแก้ไขข้อมูล และแจ้งทางโทรศัพท์ /e-mail ให้หน่วยบริการ Download Rep ที่แก้ไขแล้วอีกครั้ง

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 438
  A : กรณีที่มีการส่งเบิกมาไม่ตรงสิทธิที่ ณ วันที่มารับบริการ หรือบันทึกข้อมูลเบิกไม่ถูกต้อง แนวทางแก้ไขและวิธีปฏิบัติ 1.1 ตรวจสอบสิทธิ และประเภทสิทธิย่อย ณ วันที่รับบริการ 1.2 ในการบันทึกข้อมูลเบิก เลือกสิทธิประโยชน์ในการเบิกชดเชยค่าบริการให้ตรงตามสิทธิที่ตรวจสอบได้ตามข้อ 1. หรือกรณีที่เบิกส่วนต่างจากสิทธิร่วม เลือกสิทธิประโยชน์ตามสิทธิที่ต้องการเบิก หรือ บางกรณีบันทึกข้อมูลให้ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนด เช่น สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือนคลอด เลือก สิทธิประโยชน์ UC และบันทึกรหัสโครงการพิเศษ Z34007 เป็นต้น

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 151
  A : ตรวจสอบข้อมูลที่ผ่าน A หากเป็นข้อมูล OPD ที่ส่งเข้ามาก่อนทำให้ข้อมูล IP ที่ส่งเข้ามาทีหลังติด C แก้ไขโดย Appeal ข้อมูล OP ที่ผ่าน A เลื่อนวันที่รับบริการไม่ให้ตรงกับช่วงที่ผู้ป่วย Admit เงื่อนไขการเรียกเก็บ เลือกเป็นไม่ใช้สิทธิ์ แล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่ เมื่อข้อมูลแก้ไขนี้ผ่าน A แล้วจึงจะส่งข้อมูลผู้ป่วยในที่ติด C151 เข้ามาอีกครั้ง โดยรวมยอดค่าใช้จ่ายของ OPD มาเบิกกับ IPD ด้วย

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 143
  A : C 143 คือ HN ตรงกับรายที่เคยส่งแล้ว แต่เพศไม่ตรงกัน วิธีปฏิบัติ/แนวทางการแก้ไขตรวจสอบ HN และเพศผู้ป่วยให้ ถูกต้อง ตรงกัน ถ้าข้อมูลใหม่ผิดแก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งใหม่ ถ้าข้อมูลเดิมผิดแก้ไข EPAC หากยังไม่ตัดยอดออก STM หรือ e-Appeal หากตัดยอดออก STM แล้ว เมื่อข้อมูลนี้ผ่าน A แล้ว จึงส่งข้อมูลที่ติด C นี้เข้ามาอีกครั้ง กรณีสิทธิ UC หรือ หรือ อปท. แก้ไขโดย Appeal ข้อมูลเดิมให้ผ่านก่อน จึงส่งข้อมูลที่ติด C นี้เข้ามาอีกครั้ง ส่วนสิทธิข้าราชการให้ส่งเป็นเอกสารยืนยันข้อมูลที่ถูกต้องเข้ามาที่ สปสช.

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 142
  A : C 142 คือ HN ตรงกับรายที่เคยส่งแล้ว แต่เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลักไม่ตรงกัน วิธีปฏิบัติและแนวทางการแก้ไข ตรวจสอบ HN และเลขบัตรประชาชนของผู้ป่วยให้ถูกต้องตรงกัน ถ้าข้อมูลใหม่ผิด แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งใหม่ ถ้าข้อมูลเดิมผิด แก้ไข EPAC หากยังไม่ตัดยอดออก STM หรือ e-Appeal หากตัดยอดออก STM แล้ว เมื่อข้อมูลนี้ผ่าน A แล้ว จึงส่งข้อมูลที่ติด C นี้เข้ามาอีกครั้ง

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 133
  A : เกิดจากการตรวจสอบการบันทึกข้อมูลกรณีมีหนังสือรับรองสิทธิ บันทึกเลขที่หนังสือ รหัสและชื่อหน่วยงานต้นสังกัดให้ครบถ้วน หากรหัสหน่วยงานยังเป็น 4 หลักอยู่ให้ทางหน่วยงาน“update DatabasePatch25570327”มีประกาศหน้าweb e-claim เพื่อปรับปรุงและแก้ไขข้อมูลแก้ไขรหัสหน่วยงานของสิทธิข้าราชการจาก 4 หลักเป็น 5 หลัก ที่ถูกต้องและส่งข้อมูลเข้ามาในระบบใหม่อีกครั้ง

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 125 สำหรับผู้ป่วยในสิทธิข้าราชการ/อปท.
  A : สำหรับผู้ป่วยในสิทธิข้าราชการ/อปท. ให้ตรวจสอบเลขอนุมัติ/เลขที่หนังสือส่งตัวจากหน่วยงานต้นสังกัดให้ถูกต้องครบถ้วน แล้วส่งข้อมูลเข้ามาอีกครั้ง

  Q : การแก้ไขข้อมูลกรณีติด C 127
  A : ตรวจสอบการบันทึกข้อมูล ผู้ป่วยได้ทำการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรงแล้วหรือไม่ หากไม่ได้ลงทะเบียนเบิกจ่ายตรงกับหน่วยบริการให้ดำเนินการขอเลขอนุมัติย้อนหลัง โดยเลือกวันที่ตรวจสอบเป็นวันที่รับบริการ แล้วนำเลขอนุมัติที่ได้บันทึกในโปรแกรม e-Claim พร้อมเลือกเงื่อนไขการเรียกเก็บเป็น Emergency ส่งข้อมูลมาใหม่อีกครั้ง แล้วดำเนินการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรงให้ผู้ป่วยใหม่

  Q : การรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายค่าบริการเพิ่ม สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
  A : - การผ่าตัดเสริมสวย - การตกแต่งฟันเพื่อความสวยงาม - แว่นตา - อวัยวะเทียมที่ไม่จำเป็นต่อการดำรงชีพ - การรักษาภาวะมีบุตรยาก - การผสมเทียม - การเปลี่ยนเพศ - การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ - การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง - โรคติดต่อที่ไม่ได้จัดเป็นบริการพื้นฐาน - การทำไตเทียมแบบล้างโลหิต (ไตวายเรื้อรัง) - การทำแท้ง - การรักษาเพื่อช่วยชีวิตจากการฆ่าตัวตาย - ค่าห้องและค่าอาหารพิเศษ เป็นต้น

หน้าที่ 1 2 3 4 5 6 7  ทั้งหมด 122 รายการ